ENDO 1 - Isolamento absoluto em Endodontia

O isolamento absoluto é um meio empregado para isolar um ou mais dentes do contato com fluidos orais e microrganismos durante tratamentos clínicos restauradores e endodônticos, sendo também utilizado em algumas modalidades de cirurgia perirradicular. Nos dias atuais, por questões biológicas, éticas e legais, o isolamento absoluto é considerado um dos princípios básicos da Endodontia, por impedir que, durante o tratamento, haja contato do campo operatório e dos instrumentos de trabalho com saliva, sangue, fluidos tissulares e demais estruturas da cavidade oral. Consequentemente, a não utilização do isolamento absoluto é considerada negligência profissional, podendo ocasionar a contaminação da câmara pulpar e do canal radicular e até acidentes de maior complexidade.

No tratamento endodôntico, o isolamento absoluto proporciona as seguintes vantagens:

- Diminui o cansaço e melhora o desempenho profissional, porque possibilita a atuação em um campo seco, isolado de saliva, sangue e outros fluidos

- Ajuda a manter o campo de trabalho asséptico e reduz a possibilidade de contaminação adicional ao canal radicular, diminuindo a chance de desenvolvimento de infecções secundárias relacionadas com o fracasso endodôntico

- Auxilia o controle de infecção. O uso do lençol de borracha diminui o risco de infecção cruzada e proporciona uma excelente barreira contra a disseminação potencial de agentes infecciosos

- Protege o paciente contra possível ingestão e aspiração de pequenos instrumentos

- Impede o contato direto de detritos, substâncias químicas e medicamentos que possam ocasionar injúrias aos tecidos da cavidade oral do paciente

- Promove o afastamento da língua e da bochecha, melhorando a visibilidade da área de trabalho pelo operador

- Aumenta a chance de sucesso do tratamento endodôntico de forma significativa, quando comparado com tratamentos realizados sem isolamento

Materiais e instrumentais utilizados para a realização do isolamento absoluto

- Lençol de borracha: é um lençol confeccionado em látex natural, fino e liso, comercializado nos tamanhos de 15 x 15 cm ou 13 x 13 cm, em diferentes espessuras, cores e aroma.

- Arco ou porta lençol: é fabricado em metal ou plástico autoclavável e tem por função fixar o lençol de borracha, mantendo-o distendido, firme e liso. Na Endodontia, é indicado o arco de plástico, que não necessita ser removido durante as tomadas radiográficas por ser radiolúcido. Dessa forma, a face do lençol voltada para o dente em tratamento não entra em contato com a saliva, contribuindo para a manutenção da cadeia asséptica. Os dois tipos de arcos mais usados são em forma de U (arco de Young) ou octogonal (arco de Ostby). Além desses, são encontrados arcos dobráveis, indicados para pacientes que tenham “sensação de falta de ar” ou claustrofóbicos e arcos descartáveis, que já vêm adaptados ao lençol, disponíveis também para pacientes alérgicos.

- Pinça perfuradora: é responsável pela perfuração do lençol de borracha; sendo geralmente utilizado o perfurador de Ainsworth. Como na Endodontia, na maioria das vezes, o isolamento é unitário, é recomendado realizar um orifício no maior diâmetro para que possa receber o grampo. Com o lençol preso no arco, o local da perfuração é realizado no centro para os dentes posteriores e 1 cm acima ou abaixo do ponto central, para os dentes anteriores superiores e anteriores inferiores, respectivamente, sendo este método simples, asséptico (dispensa o uso de marcação com canetas) e eficaz.

- Pinça porta-grampo: é utilizada para posicionar e remover o grampo do colo dentário por meio da sua apreensão e distensão durante o uso. As pinças do tipo Palmer (reta) ou Brewer (com dupla curvatura) são as mais usadas.

- Grampos: têm a finalidade de reter e manter a borracha adaptada ao colo clínico do dente, além de promover o afastamento gengival. Os grampos mais comumente utilizados são numerados de acordo com os grupos de dentes: 200 a 205 para molares; 206 a 208 para pré-molares; e 210 a 212 para caninos e incisivos. Em dentes parcialmente erupcionados, mal posicionados, com coroas cônicas ou muito destruídas, entre outras situações que dificultam o isolamento, são empregados grampos especiais, como 14, 14A e W8A ou 8A para molares, e 00, 1, 1A e 2 para pré-molares e incisivos.

- Dispositivos auxiliares: com o objetivo de otimizar o isolamento absoluto, o profissional deve dispor de dispositivos auxiliares, como fio dental, protetor gengival fotopolimerizável, entre outros.

Quando isolar?

Inicialmente, realiza-se a profilaxia no dente para eliminar o biofilme bacteriano e, em situações mais complexas, pode ser necessária a cirurgia periodontal prévia, para aumento de coroa clínica com o objetivo de isolar e tratar adequadamente o dente. Após a profilaxia, passa-se o fio dental nas regiões interproximais para verificar os contatos dessas áreas e, se necessário, utiliza-se tira de lixa para regularizar arestas cortantes. Estando o paciente devidamente anestesiado e a coroa do dente sem placa e/ou cálculo, o dente deve ser isolado para dar início ao acesso à câmara pulpar e demais etapas do tratamento. No entanto, o lençol de borracha pode impedir a observação da posição do dente e de seus vizinhos na arcada dentária, o que pode levar à ocorrência de perfurações durante a abertura coronária em mãos inexperientes, como também em casos de difícil acesso à câmara pulpar, como nos dentes com coroas inclinadas em relação à raiz, casos de fenestração de coroas totais, acesso endodôntico em dentes preparados para prótese ou com calcificações na câmara, entre outras situações. Diante disso, não é errado realizar o isolamento somente após a câmara pulpar ser trepanada, pois, ainda que ocorra a sua contaminação, ela será fugaz e transitória, sendo rapidamente eliminada após os procedimentos de limpeza dos canais

Técnicas de isolamento

Primeiro, escolhe-se o grampo de acordo com o dente e sua condição clínica e, uma vez adaptado ao colo dentário, sua estabilidade e retenção são testadas, pressionando-o levemente com a ponta dos dedos polegar e indicador. Na prova do grampo, é fundamental amarrá-lo corretamente com fio dental para prevenir sua ingestão ou aspiração em caso de deslocamento ou fratura do dente. Terminado os procedimentos iniciais e a seleção do grampo, aplica-se o isolamento com uma das opções técnicas apresentadas a seguir:

- colocação do conjunto, grampo, lençol de borracha e arco de uma só vez

- colocação do grampo no dente, seguido do lençol preso ao arco

- colocação do lençol/arco envolvendo o colo do dente, seguido do grampo

A escolha pela técnica de colocação depende do caso em particular e da preferência do profissional. Uma vez posicionado, verifica-se a qualidade da vedação e realiza-se a desinfecção do campo operatório, incluindo a coroa dentária, o grampo, o lençol e o arco, friccionando mecha de algodão ou gaze embebida em hipoclorito de sódio a 2,5%, no sentido centrífugo, iniciando-se no dente, quantas vezes for necessário durante o tratamento. É importante desinfetar o campo operatório, pois bactérias residuais presentes na coroa do dente podem ser uma fonte de infecção secundária. Além disso, tem sido demonstrado que tanto lençóis de borracha recém-abertos, como os armazenados em consultórios, abrigam bactérias em suas superfícies que podem causar infecções secundárias e o fracasso endodôntico