ENDO 2 - Apicogênese e apicificação & Tratamento pulpar conservador

Aula 8 e 9 - resumo referente aos dois temas abordados nas últimas duas aulas.

Um dos grandes problemas encontrados pelo endodontista é o tratamento endodôntico de dentes permanentes com ápices incompletamente formados. Embora os mesmos princípios que norteiam a terapêutica endodôntica de dentes completamente desenvolvidos sejam também aplicados aos dentes com rizogênese incompleta, o objetivo, nestes casos, é mais complexo, porque são buscados o completo desenvolvimento radicular nos casos de polpa viva e o fechamento do forame apical por tecido duro calcificado nos casos de necrose pulpar. Denomina-se apicigênese à complementação radicular fisiológica em dentes que apresentam tecido pulpar ainda com vitalidade, pelo menos na porção apical do canal, e apicificação à indução do fechamento do forame apical em dentes com necrose pulpar. O trauma ou a fratura coronária com envolvimento pulpar, assim como a cárie dentária e restaurações inadequadas constituem-se nos fatores etiológicos. Quando as lesões pulpares não se estendem até a porção radicular, pode-se conseguir a complementação apical utilizando o tratamento conservador da polpa. Entretanto, diante da necrose pulpar, o problema torna-se grave. Neste caso, a formação normal e fisiológica do ápice, que corresponde à função pulpar, poderá ficar retida definitivamente e, com infecção ou não, o dente, se não tratado convenientemente, permanecerá com o ápice divergente, sem terminar de formá-lo em caráter definitivo. O fechamento do forame apical está relacionado com os seguintes fatores: estágios de desenvolvimento da raiz do dente; condições da polpa e dos tecidos perirradiculares no momento da intervenção; e substância empregada.

Tratamento endodôntico

Após o traumatismo dentário em dentes com rizogênese incompleta, nos quais o segmento apical da raiz ainda não está formado, podem ocorrer a revascularização e a reinervação do feixe vasculonervoso. Nesses casos, a revascularização ocorre entre 24 e 48 horas após o traumatismo dentário, mantendo-se a polpa viva por um fenômeno conhecido em histologia por embebição plasmática. A reinervação pode ocorrer após 40 dias. Diante de um dente com rizogênese incompleta que necessite de intervenção endodôntica, três situações distintas da condição pulpar podem ocorrer: dentes com vitalidade pulpar; dentes com tecido pulpar vivo apenas no segmento apical; e dentes com necrose total do conteúdo pulpar.

Dentes com vitalidade pulpar

Sempre que for diagnosticada a vitalidade pulpar, um tratamento endodôntico conservador é o indicado, evitando-se intervenções no canal. Se a polpa radicular com vitalidade for mantida, a raiz a ser formada será mais organizada e estruturada, em razão de os odontoblastos serem preservados. Nestes casos, o tratamento indicado será a pulpotomia. A pulpotomia é um tratamento conservador, sendo seu objetivo a remoção total da polpa coronária viva, sã ou inflamada, mantendo-se a porção radicular. Se o paciente manifestar dor pulpar espontânea ou se a polpa estiver exposta, nos encontramos diante de situações em que a pulpotomia se presta adequadamente. São características clínicas favoráveis à pulpotomia: hemorragia abundante quando da remoção da porção coronária culpar; sangue com a coloração vermelho-rutilante; e tecido pulpar com consistência firme e coloração róseo-avermelhada. Em dentes com rizogênese incompleta e que apresentam exposição pulpar, o tratamento de eleição é a pulpotomia, com o objetivo de manter a polpa vital e permitir a complementação radicular.

Técnica de pulpotomia

1. Anestesia, isolamento absoluto e antissepsia do campo operatório;

2. Abertura coronária com remoção completa do teto da câmara pulpar;

3. Remoção da polpa coronária com curetas;

4. Abundante irrigação-aspiração da câmara pulpar com solução fisiológica;

5. Descompressão pulpar por 5 minutos;

6. Irrigação-aspiração com solução fisiológica, secagem com bolinhas de papel absorvente esterilizadas e exame da superfície do remanescente pulpar, que deverá apresentar as características já mencionadas;

7. Aplicação de corticosteróide-antibiótico (Otosporin), mantendo uma bolinha de papel esterilizada embebida neste medicamento;

8. Selamento duplo com guta-percha e cimento;

9. Decorridos 7 dias, são removidos o selamento e curativo, irrigando-se fartamente com solução fisiológica e retirando-se qualquer coágulo presente;

10. Acama-se sobre o remanescente pulpar com suave pressão a pasta de hidróxido de cálcio (o MTA também tem sido empregado como revestimento biológico pulpar imediatamente após a pulpotomia em dentes hígidos) com solução fisiológica, em uma fina camada, adaptada por uma bolinha de papel absorvente esterilizada. Remove-se o excesso da pasta das paredes laterais e coloca-se, sobre esse revestimento biológico, uma fina camada com hidróxido de cálcio com a finalidade de protegê-lo;

11. Coloca-se ionômero de vidro ou cimento de óxido de zinco e eugenol como base protetora para a restauração ou se realiza diretamente a restauração coronária.

Dentes portadores de tecido pulpar vivo no segmento apical do canal radicular

Nos dentes em desenvolvimento em que ocorrem fratura coronária ou processo carioso antigo com exposição pulpar, a necrose da polpa poderá limitar-se as partes coronária e média do canal, permanecendo sua porção apical inflamada, porém com vitalidade. Isso se deve provavelmente a drenagem dos produtos tóxicos do interior do canal ao meio bucal; a dissipação de parte da força traumática no traço de fratura; e ao fato de a rizogênese incompleta possibilitar ampla circulação sanguínea, o que aumentaria a capacidade de defesa do tecido pulpar. Nesses casos, procuramos preservar o remanescente de tecido apical com vitalidade e, principalmente, a bainha epitelial de Hertwig, com o objetivo de alcançar o desenvolvimento radicular.

Técnica mediata

1. Antissepsia da cavidade oral com solução química e preparo do dente (regularização da coroa, remoção de toda dentina cariada e/ou restaurações defeituosas);

2. Isolamento absoluto e antissepsia do campo operatório;

3. Ampla abertura coronária em virtude da largura do canal e do volume da câmara pulpar;

4. Neutralização imediata do conteúdo séptico, exploração do canal com a finalidade de neutralizar e remover o conteúdo séptico com solução de NaOCl 1,5% e limas Hedstroem até as proximidades do tecido vivo, bem como determinar, clínica e radiograficamente, o limite coronário de tecido pulpar vivo existentes no segmento apical do canal;

5. Anestesia adequada;

6. Pulpectomia, que deverá estender-se em sentido apical até atingir tecido pulpar vivo. Deverá se situar no início da divergência apical, ou seja, aproximadamente 2 a 3 mm aquém do ápice radiográfico. A pulpectomia é realizada com limas Hedstroem;

7. Preparo químico-mecânico, constando de instrumentação e irrigação/aspiração. A instrumentação deve ser realizada com limas Hedstroem ou tipo K de forma cuidadosa, visando apenas remover os resíduos pulpares e criando espaço para a colocação da pasta de hidróxido de cálcio. Devem ser realizadas a irrigação-aspiração com soro fisiológico seguida da secagem do canal;

8. Manipulação e colocação da pasta de hidróxido de cálcio, que tem como objetivo causar uma zona de desnaturação proteica superficial no tecido em contato com ele, o que é caracterizado por uma necrose de coagulação. Esse efeito parece ser responsável pela indução do reparo por deposição de tecido calcificado. Outro objetivo é o de limitar a invaginação do tecido remanescente apical para o interior do canal. Preenchido o canal em toda extensão, promovemos a compactação da pasta com uma pequena mecha de algodão estéril para assegurar o contato íntimo da mesma com remanescente de tecido apical. Geralmente, renovamos a pasta 7 dias após a colocação inicial, pois a mesma pode entrar em contato com o coágulo sanguíneo e fragmentos teciduais;

9. Selamento: removido excesso da pasta, colocamos uma porção de guta-percha recobrindo-a com óxido de zinco-eugenol, ionômero de vidro ou resina. Sobre este selamento, reconstruímos a coroa dentária com materiais obturadores existentes.

Controle clínico radiográfico

Utilizamos como rotina exames clínicos e radiográficos 1, 3 e 6 meses após a execução da técnica. Pelo exame radiográfico, podemos observar a complementação e o selamento apical (simples, duplo ou total) normalmente de 3 a 6 meses após o tratamento. A renovação periódica da pasta está relacionada a diversos fatores: composição química da pasta, proporção pó e líquido (consistência), natureza química do veículo, diâmetro da abertura do forame e eficiência do selamento coronário. O hidróxido de cálcio em contato com o tecido pulpar promove uma necrose superficial, tendo início a formação da barreira cálcica, que provavelmente impede a diluição e a reabsorção da pasta. Nesse caso, não há necessidade de renovação da pasta. Todavia, o hidróxido de cálcio pode ser diluído pelos fluidos teciduais perirradiculares inflamados e, isso ocorrendo, o material não aparece na radiografia ou então a densidade radiográfica fica menor do que aquela obtida no tratamento anterior. Nesses casos, a pasta deve ser renovada. Não ocorrendo a complementação apical, devemos repetir a técnica descrita e, durante o novo preparo químico-mecânico, remover restos necróticos residuais. Completada a formação apical, procedemos à remoção da pasta do interior do canal até o limite da barreira de tecido duro e realizamos a obturação do canal.

Técnica imediata

Após o preparo do canal radicular ou após o uso de um curativo intracanal com pasta de hidróxido de cálcio, procedemos à escolha clínica e radiográfica do cone de guta-percha principal, aproximadamente 2 mm aquém do CT. A seguir, realizamos a obturação pela manobra do tampão apical, utilizando como material obturador permanente do segmento apical radicular uma pasta à base de hidróxido de cálcio ou MTA. Esse tampão apical, além de servir como barreira mecânica, estimula o fechamento apical. Essa técnica é indicada nos casos em que o segmento apical apresenta paredes paralelas ou ligeiramente convergentes.

Dentes com necrose total do conteúdo pulpar

1. Antissepsia da cavidade oral, preparo do dente, isolamento, antissepsia do campo operatório e abertura coronária;

2. Neutralização imediata do conteúdo séptico com NaOCl a 2,5%. Utilizamos uma lima Hedstroem alguns mm aquém do forame juntamente à irrigação para remover restos necróticos;

3. Determinação do CT 1 mm aquém do ápice radiográfico;

4. Preparo químico-mecânico. O preparo deve ser feito até que todas as irregularidades das paredes dentinárias tenham sido retiradas e alisadas. Deve-se aplicar aos instrumentos o movimento de limagem e jamais a dinâmica de vai-e-vém. A irrigação-aspiração final deverá ser feita com soro fisiológico. A seguir, realiza-se a secagem do canal;

5. Medicamento intracanal: considerando que a apicificação somente ocorre após a eliminação ou redução dos microrganismos em termos de número e virulência, há a necessidade de usar o medicamento intracanal (pasta HPG). Normalmente, renovamos a pasta 7 dias após a colocação inicial, uma vez que a mesma permite que o hidróxido de cálcio entre em contato com o tecido conjuntivo desenvolvido, que poderá favorecer o processo de reparo. A seguir, realiza-se o selamento coronário.

Controle clínico radiográfico

Recomenda-se o primeiro exame 30 dias após a colocação da pasta HPG, seguido de controles trimestrais. Embora em alguns casos a apicificação possa ocorrer em 6 meses, é normal o processo de fechamento apical demorar 18 meses, tempo esse aparentemente relacionado com o tamanho da lesão e com o estágio de desenvolvimento radicular. A renovação da pasta está relacionada a diversos fatores: composição da pasta, proporção pó/líquido, natureza do veículo, abertura do forame e deficiência do selamento coronário. Quanto menor a consistência da pasta maior será sua diluição junto aos líquidos tissulares. Em relação ao forame, quanto maior ele for, maior a possibilidade de a troca ser necessária. Uma ampla área de contato entre a pasta e os tecidos perirradiculares pode acelerar a velocidade de diluição. Microinfiltração da saliva via selamento coronário também pode diluir a pasta. Na renovação da pasta após 7 dias, podemos usar o hidróxido de cálcio associado a um veículo oleoso. Acredita-se que nos tratamentos endodônticos em dentes com rizogênese incompleta e necrose pulpar, o uso do hidróxido de cálcio com o veículo oleoso é melhor do que com o aquoso. Provavelmente, o veículo oleoso diminui a diluição do material nos fluidos orgânicos da região perirradicular, tornando-o menos facilmente absorvível, criando melhores condições para reposição de tecido duro no fechamento apical. Obtida a apicificação, a pasta deverá ser removida e o canal é então obturado.

Dependendo do estágio de desenvolvimento apical, podemos empregar o MTA como tampão apical. Após o preparo do canal e uso da medicação por um tempo mínimo de 3 dias, estando o dente livre de sinais e sintomas de infecção, sobretudo pela inspeção, palpação e percussão, a pasta é removida e realiza-se a imediata colocação do MTA. O material deve ser colocado numa extensão de até 3 mm. Para prevenir o extravasamento do MTA, procedemos à criação de uma barreira apical de hidróxido de cálcio. Em seguida, o MTA é colocado. Sobre ele, é colocada uma bolinha de algodão estéril umedecida em água destilada por um período mínimo de 3-4 horas. Esse procedimento tem como objetivo manter a hidratação e permitir a solidificação do material. O MTA, em contato com os tecidos perirradiculares, estimula a formação de um selamento biológico junto ao forame apical. A proposta terapêutica do tampão apical tem como vantagens: menor número de consultas, maior previsibilidade com a formação da barreira apical, além de reduzir a necessidade de consultas de acompanhamento. Consequentemente, favorece a não contaminação do canal e permite o restabelecimento da função mastigatória e estética.

Diversos trabalhos já concluíram que a resistência à fratura de dentes imaturos tratados com hidróxido de cálcio será 50% menor ao final de 1 ano devido ao tratamento de canal. A exposição prolongada ao hidróxido de cálcio pode causar alterações estruturais na dentina, tornando o dente mais suscetível à fratura. O hidróxido de cálcio tem muita eficiência mesmo na presença de lesão perirradicular, porém tem muitas desvantagens como a variação do tempo de tratamento, a dificuldade de retorno do paciente e a demora no tratamento. Como alternativa, sugeriram a técnica de tampão apical com MTA observando as seguintes vantagens: redução do tempo de tratamento, possibilidade de restaurar o dente com mínimo atraso, além de evitar mudanças nas propriedades mecânicas da dentina. Além disso, por causa da sua atoxicidade, o MTA tem boas propriedades biológicas e estimula a reparação. Tanto a apicificação em sessão única com tampão apical como a terapia com hidróxido de cálcio promovem o fechamento apical, porém não fomenta o completo desenvolvimento radicular. Portanto, um dente imaturo tratado por procedimentos de apicificação pode apresentar cura da lesão perirradicular, mas não alcança as metas de desenvolvimento radicular continuado ou restauração da função do tecido pulpar.

Revascularização pulpar

É um conjunto de procedimentos de base biológica destinado a substituir fisiologicamente estruturas dentárias danificadas, incluindo dentina e estruturas radiculares, assim como células do complexo dentinopulpar. A possibilidade de regeneração de uma polpa necrosada tem sido considerada principalmente em casos de dentes permanentes com rizogênese incompleta. A vantagem está no fato de se obter o completo desenvolvimento radicular com o aumento da espessura das paredes do canal. A raiz dentária se torna mais resistente à fratura. A condição de um dente jovem com o ápice aberto e raiz curta favorece a invaginação de um novo tecido para o espaço pulpar. A polpa necrosada, porém não infectada, pode funcionar como uma matriz na qual um novo tecido poderá se desenvolver. Essa modalidade terapêutica é mais vantajosa quando comparada à apicificação tradicional, pois favorece o contínuo desenvolvimento radicular e o aumento da espessura das paredes dentinárias. Todavia, a demonstração de um desenvolvimento radicular continuado não revela se o material radiopaco é dentina, cemento ou osso, por causa da dependência já conhecida das células tronco de ter um arcabouço e uma combinação de fatores de crescimento apropriados. Além disso, não se pode afirmar que o novo tecido formado no espaço pulpar seja realmente uma polpa dental. Segundo alguns autores, a revascularização em canais previamente necrosados e infectados só é possível desde que haja uma eficaz desinfecção. Mesmo na presença de ápice aberto, a revascularização necessita de uma adequada e criteriosa desinfecção antes do procedimento regenerador. Essa desinfecção é realizada por meio de copiosa e cuidadosa irrigação com NaOCl e outras substâncias químicas. A ação mecânica de instrumentos é, na maioria das vezes, contraindicada.

Os procedimentos no campo da Endodontia regeneradora são terapias baseadas em células tronco. O grande potencial desses procedimentos depende de uma perfeita interação entre células tronco, arcabouços e fatores de crescimento. Portanto, após o protocolo de desinfecção, é fundamental a sobrevivência das células tronco, uma vez que elas participam da regeneração tecidual. Os agentes químicos selecionados para os procedimentos regeneradores devem apresentar, além da propriedade antimicrobiana, a capacidade de promover a sobrevivência, proliferação e diferenciação de células tronco do hospedeiro.

Diversos tipos de protocolo de desinfecção têm sido propostos para revascularização pulpar. O fator etiológico da necrose pulpar pode influenciar a taxa de sucesso da revascularização, uma vez que a composição e extensão de biofilmes bacterianos formados a partir de um trauma é diferente daqueles formados a partir de lesões cariosas. Outro aspecto crítico que deve ser considerado na seleção de um caso para terapia de revascularização refere-se às dimensões do ápice e ao estágio de desenvolvimento radicular. Quanto menor a abertura apical, menor será o suprimento sanguíneo para o interior do dente. A idade do paciente é outro fator que pode influenciar no prognóstico. Os objetivos do tratamento são: promover o completo desenvolvimento radicular com evidências radiográficas de aumento da espessura da parede do canal e fechamento do forame apical, manutenção do dente e tratar a lesão perirradicular. Os casos que devem ser selecionados são: dente permanente com necrose pulpar e ápice radicular aberto, dente que não necessite de retentor intrarradicular, paciente sem alergia a medicamentos e antibióticos utilizados e paciente/responsável colaboradores.

Segundo alguns estudos, após a desinfecção, o canal deve ser preenchido inicialmente com uma pasta à base da associação de 2 ou 3 antibióticos, a fim de promover a eliminação de microrganismos que sobreviveram à desinfecção por meio da irrigação-aspiração. Após 4 semanas, constatado o desaparecimento de sinais e sintomas clínicos da infecção, remove-se a pasta por meio da irrigação e estimula-se o sangramento a partir dos tecidos periapicais para o interior do canal, com o auxílio de uma lima. Esse método de tratamento utiliza o coágulo sanguíneo como substância de preenchimento do canal. O coágulo atua como uma matriz para o crescimento de novo tecido dentro do espaço pulpar. Em contato com o coágulo, apoia-se uma camada de MTA e depois coloca-se uma bolinha de algodão estéril umedecida e, por último, um selador temporário. Duas semanas depois, mantendo-se os sinais e sintomas clínicos normais, substitui-se algodão e o selador temporário por uma restauração de resina.

Protocolo clínico recomendado

Primeira consulta

1. Anestesia, isolamento absoluto, limpeza e descontaminação do campo operatório com solução de peróxido de hidrogênio a 3% seguidos de NaOCl a 2,5%;

2. Acesso coronário irrigando copiosamente a câmara pulpar com NaOCl a 2,5%;

3. Determinação da odontometria com uma lima posicionada a 1 mm do término radicular;

4. Irrigação com NaOCl a 1,5% (20 mL/canal por 5 minutos), seguido de irrigação com soro fisiológico (20 mL/canal por 5 minutos), por meio de agulha de irrigação posicionada a 1 mm do término radicular;

5. Secagem do canal;

6. Preenchimento do canal com uma pasta a base de hidróxido de cálcio ou uma associação de 2 ou 3 antibióticos (ciprofloxacina, metronidazol e minociclina, empregando não mais de 100 µg de cada medicamento/mL);

7. Selamento coronário provisório.

Consulta final (agendada 2 a 4 semanas após a primeira consulta)

1. Exame clínico para assegurar a ausência de sensibilidade moderada ou severa à percussão e à palpação. Caso essa sensibilidade se confirme, deve-se repetir o tratamento da primeira consulta;

2. Anestesia local com mepivacaína 3% sem vasoconstrictor;

3. Isolamento absoluto, limpeza e descontaminação do campo operatório;

4. Acesso ao canal e remoção de medicação intracanal por meio de irrigação com EDTA a 17% (30 mL/canal, 10 minutos);

5. Secagem do canal;

6. Indução de sangramento no canal através do uso de uma lima #25 pré-curvada até 2 mm além do forame apical. O sangramento deve ser mantido a 3 mm da junção cemento-esmalte. Após 15 minutos, forma-se o coágulo sanguíneo nesse local;

7. Formado o coágulo, coloca-se uma camada de aproximadamente 3 mm de MTA branco sobre este;

8. Aloca-se uma camada de ionômero de vidro com 3 a 4 mm, fluindo suavemente sobre o MTA;

9. Restauração com resina composta adesiva reforçada sobre a camada de ionômero de vidro.

Por meio de exame clínico e radiográfico, a proservação deve ser realizada após 3 e 6 meses e, anualmente, durante 4 anos. Neste período, pode-se observar o crescimento radicular, o aumento de espessura da parede do canal e o fechamento do forame apical. Se após 3 meses não se observar o desenvolvimento radicular, opta-se pela apicificação.

Histopatologia da reparação

Radiograficamente, o processo de reparo de dentes com rizogênese incompleta tem sido caracterizado pelo aparecimento de substância radiopaca obstruindo a abertura apical ou, então, por crescimento apical, após haver deposição de barreira de tecido duro. É provável que o quadro morfológico do processo de reparação da região apical de dentes com rizogênese incompleta deve manter estreitas relações com diferentes fatores, como: estágio de desenvolvimento da raiz; condições da polpa e dos tecidos perirradiculares, no momento da intervenção; e substância utilizada como material obturador.