ENDO 2 - Radiologia em Endodontia

Aula 2

A Endodontia é uma especialidade que soma conhecimento teórico com a habilidade e sensibilidade tátil do operador. Esses passos, juntamente ao exame por imagem, pois o campo de trabalho do endodontista não é visível na grande maioria das vezes, possibilita um adequado diagnóstico e planejamento do caso. Dessa forma, o exame radiográfico é primordial nas etapas pré-operatórias, como na detecção do dente endodonticamente envolvido, no planejamento do tratamento endodôntico e no reconhecimento da anatomia. Além disso, também é de fundamental importância na etapa transoperatória (como por exemplo: odontometria, prova do cone e na radiografia de qualidade da obturação) e na etapa pós-operatória (após a finalização do caso e também nas radiografias de proservação)

Radiografias de boa qualidade são exigidas para a realização do tratamento para se obter informações de importância clínica, pois em nada auxiliam o profissional imagens mal processadas, nas quais o detalhe pode fazer a diferença no resultado do tratamento endodôntico. Entretanto, a radiografia apresenta limitações por ser um exame bidimensional, que só possibilita a visualização de tecido duro, e que conta com a projeção de sombras/imagens. O exame radiográfico deve então ser associado aos aspectos clínicos apresentados pelo paciente, sendo assim um recurso suplementar para orientar no diagnóstico e planejamento do caso

Uma radiografia de boa qualidade deve apresentar: nitidez, contraste, nenhuma ou mínima distorção (posicionador radiográfico auxilia de sobremaneira nessas situações), boa definição em relação a forma e dimensão das estruturas, englobar região alveolar e adjacentes e possibilidade de se visualizar tanto a coroa quanto a raiz do dente

A partir de uma radiografia de qualidade, é possível distinguir estruturas anatômicas como esmalte, dentina, cemento, espaço do ligamento periodontal, lâmina dura e osso. Em relação às lesões inflamatórias que envolvem o ápice dos elementos dentários, elas possuem a capacidade de promover a lise óssea na região, provocando uma diminuição da densidade óssea de acordo com a intensidade do processo inflamatório, de sua duração e da capacidade orgânica de defesa do hospedeiro. Assim, conforme ocorre diminuição da densidade óssea, há uma maior facilidade de penetração dos feixes de raios X e, com isso, uma imagem radiográfica mais radiolúcida

Para uma adequada interpretação radiográfica, é necessário que o dentista tenha, além obviamente de uma radiografia bem realizada, um conhecimento e domínio das técnicas intra e extrabucais, um conhecimento da anatomia dentária e adjacências, bem como um conhecimento da patologia a ser analisada

Além das radiografias extra orais como a radiografia panorâmica, radiografia póstero-anterior e radiografia lateral, há as radiografias intra orais, que são as tomadas radiográficas nas quais o filme é colocado no interior da cavidade bucal no momento da obtenção da radiografia, as quais são: radiografia oclusal (permitem visualização de áreas maiores na maxila e mandíbula como cistos e tumores), radiografia interproximal ou “bite-wing” (oferecem uma imagem bastante precisa das áreas interproximais, sendo indicada na Endodontia para se observar a relação entre assoalho e teto da câmara pulpar, verificar a presença de calcificações na câmara pulpar e no canal radicular, e como referência para a realização do acesso à câmara pulpar) e a radiografia periapical (são as mais úteis ao endodontista através da aplicação das suas mais variadas técnicas)

As radiografias periapicais podem ser agrupadas de acordo com as técnicas em:

- Técnica da bissetriz ou cilindro curto

- Técnica do paralelismo ou cilindro longo

- Técnica de Clark

- Técnica de Le Master

- Técnica triangular do rastreamento endodôntico

Técnica da bissetriz ou do cilindro curto

É uma técnica que consiste em incidir o feixe de raio-x perpendicularmente à bissetriz formada entre o longo eixo do dente e da película radiográfica (Figura 1). A alteração na incidência desse ângulo acarretará no alongamento ou encurtamento da imagem radiográfica com prejuízo para sua interpretação. Além da perpendicularidade à bissetriz, os raios centrais devem ser dirigidos para o ápice radicular do dente

Para o alinhamento correto do feixe central do rai o-X, da película radiográfica e dos dentes deve-se atentar para:

- posição da cabeça do paciente

- posição do filme

- angulação vertical do cilindro localizador

- angulação horizontal do cilindro localizador

- área de incidência do feixe central

Figura 1. Esquema mostrando os ângulos a serem utilizados

Técnica do paralelismo ou cilindro longo

A distância entre a ampola de raio-x e o dente/película radiográfica é de 20 cm na técnica da bissetriz ou do cilindro curto. A técnica do paralelismo ou cilindro longo baseia-se no aumento desta distância para 40 cm com os devidos ajustes do tempo de exposição. Tal distanciamento tende a diminuir as distorções da imagem. Por este raciocínio, a técnica do paralelismo leva vantagens sobre a do cilindro curto, principalmente se o filme é colocado paralelo ao longo eixo do dente. Assim, obtêm-se uma imagem mais próxima da real. Nessa técnica, o raio-x deve incidir perpendicularmente em relação ao longo eixo do dente e do filme, os quais devem estar paralelos entre si

Técnica de Clark

É uma técnica que preconiza tomadas radiográficas com variações na incidência do ângulo horizontal do raio-x. Está indicada nas seguintes condições:

- dissociação de raízes e canais

- localização de dentes inclusos

- localização de corpos estranhos

- localização de processos patológicos

A tomada radiográfica poderá ser feita com três incidências do ângulo horizontal:

- Ortorradial (normal ou frontal): a radiografia é obtida com o cilindro do raio-x incidindo frontalmente ao dente

- Mesiorradial (mesializada): a radiografia é obtida com o cilindro do raio-x incidindo pela mesial do dente

- Distorradial (distalizada): a radiografia é obtida com o cilindro do raio-x incidindo pela distal do dente

Quando há uma variação da incidência do ângulo horizontal do raio-x, o objeto que está no lado palatino tende a se deslocar no sentido em que foi deslocado o cilindro do raio-x (Figura 2)

Figura 2. Esquema mostrando a técnica de Clark a partir das 3 incidências radiográficas (ortorradial, mesiorradial e distorradial)

Técnica de Le Master

É uma técnica aplicada especialmente aos molares superiores. Quando da tomada radiográfica desses dentes, geralmente ocorre a superposição do processo zigomático da maxila e do osso zigomático sobre seus ápices radiculares. Isso determina o aparecimento de uma radiopacidade acentuada que impede a nitidez das imagens das raízes e canais em questão

A técnica de Le Master consiste em conseguir um maior paralelismo entre o dente e o filme, e a diminuição do ângulo de incidência vertical do raio-x (Figura 3). O paralelismo entre dente e filme pode ser conseguido colocando-se um rolete de algodão na região da coroa do dente de modo a afastá-lo nessa região. Esse rolete de algodão pode ser colocado diretamente na boca ou ser fixado ao filme por meio de fita adesiva. Nos dentes que estão em tratamento endodôntico, o grampo mantenedor do dique de borracha já tende a proporcionar o paralelismo entre dente e filme, às vezes restando apenas diminuir o ângulo de incidência vertical do raio-x

Figura 3. Esquema mostrando a aplicação da técnica de Le Master

Técnica triangular do rastreamento endodôntico

Essa técnica está indicada quando se necessita diagnosticar o mais corretamente os seguintes eventos:

- curvaturas radiculares

- degrau

- perfurações

- instrumentos fraturados

- canais calcificados

Para se evidenciar com precisão a localização da ocorrência, torna-se necessária a obtenção de três radiografias com direção de incidências distintas: ortorradial, mesiorradial e distorradial

Toda vez que a ocorrência (curvatura, degrau, etc) estiver na mesma direção de incidência do raio-x e do canal, ela não será distinguível na radiografia devido à sobreposição de ambos. Se não estiver na mesma direção, haverá a dissociação e a ocorrência aparecerá à esquerda ou à direita do canal. Na incidência ortorradial (Figura 4A), as ocorrências posicionadas para vestibular ou lingual não aparecem, porém aparecerão em outras direções de incidência. Na incidência mesiorradial (Figura 4B), as ocorrências posicionadas para mésiovestibular ou distopalatino não aparecerão em outras direções de incidência. Na incidência distorradial (Figura 4C), as ocorrências posicionadas para distovestibular ou mesiopalatino não aparecem, porém aparecerão em outras direções de incidência

Figura 4. Esquema mostrando a técnica triangular do rastreamento endodôntico