ENDO 2 - Anatomia e acesso ao sistema de canais radiculares (SCR) - dentes molares.

Aula 1

O conhecimento da morfologia do sistema de canais radiculares (SCR) é um dos requisitos para se atingir o sucesso do tratamento endodôntico. Erros de diagnóstico e o plano de tratamento são as principais causas de falha no tratamento endodôntico somadas à falta de conhecimento acerca da anatomia interna do SCR. Dessa forma, é de suma importância o conhecimento anatômico e de suas possíveis variações, além da análise da radiografia, para poder planejar todo o tratamento endodôntico, desde o acesso até a obturação dos canais

Anatomia da cavidade pulpar

A cavidade pulpar é definida como o espaço dentro do dente que abriga a polpa. Ela é dividida em câmara pulpar (porção coronária) e canal radicular (porção radicular)

- Câmara pulpar: abriga a polpa coronária e acompanha a forma externa da coroa. Nos dentes anteriores, é contígua ao canal, apresentando as paredes axiais (mesial, distal, vestibular e lingual ou palatina) e o teto (abaixo da incisal). Nos posteriores, além das paredes axiais e do teto (localizado abaixo da superfície oclusal e apresentando reentrâncias que correspondem às cúspides, os divertículos pulpares), também há o assoalho, onde estão as entradas dos canais. No assoalho, pode existir o rostrum canali (presente em aproximadamente 50% dos casos), que é uma canaleta escurecida unindo a entrada dos canais. Nos jovens, a câmara pulpar é bem ampla. Porém, com o passar dos anos, há uma contínua deposição de dentina, além da possível formação de calcificações e reabsorção interna, que modificam a sua configuração. Na câmara pulpar dos multirradiculares, pode existir a presença de um canal que atinge o ligamento periodontal chamado de cavointerrradicular

- Canais: acompanham a forma externa da raiz, apresentando forma cônica da coroa para o ápice e terminando no forame apical. São divididos em terço cervical, médio e apical, e apresentam variações quanto ao número, forma, direção e configuração. Dificilmente possuem secção transversal circular, a não ser próximo ao ápice. A anatomia do SCR é complexa e a presença de um canal reto com forame único é exceção, e não a regra

- Ramificações: a presença de ramificações é consideravelmente maior no terço apical, seguido pelo médio e, por último, pelo cervical. Nos dentes posteriores, há uma maior incidência de ramificações. Os canais são classificados da seguinte forma:

Principal: é o de maior calibre, percorre a raiz em toda sua extensão e é visualizado na radiografia

Colateral: segue um percurso paralelo ao principal, podendo alcançar o ápice de forma independente

Lateral ou adventício: sai do principal e termina no periodonto lateral dos terços cervical ou médio

Secundário: sai do principal e termina no periodonto lateral do terço apical

Acessório: sai do secundário e termina no periodonto lateral do terço apical

Interconduto ou intercanal: une 2 canais entre si

Recorrente: sai do canal principal e a ele volta, sem se exteriorizar

Reticular: une vários canais entre si formando um retículo

Delta apical: quando o canal principal termina no ápice em diversos forames

Normalmente, apenas o canal principal é tocado pelos instrumentos. Assim, a irrigação do SCR com uma grande quantidade de NaOCl deve ser realizada de modo que o irrigante alcance essas ramificações. Além disso, a maioria desses canais não são visíveis radiograficamente; porém, pode-se suspeitar de sua presença quando houver uma área radiolúcida lateralmente ao periodonto. Após a obturação, o cimento pode preencher tais ramificações, tornando-as visíveis na radiografia

- Istmo: é uma área estreita, em forma de fita, que liga 2 ou mais canais. O preparo químico-mecânico tem limitada ação nessa região, que pode abrigar tecido pulpar vivo e/ou necrosado bem como biofilmes bacterianos, impactando diretamente no sucesso do tratamento

- Região apical do canal: contém o segmento apical do canal principal, o forame apical e uma maior incidência de ramificações. Irritantes presentes no interior do SCR têm acesso aos tecidos perirradiculares por essas vias. Por isso, esta área é conhecida como zona crítica apical. Dessa forma, uma adequada limpeza, desinfecção e selamento dessa região são cruciais para o sucesso do tratamento

O canal é formado pelo canal dentinário e cementário. O canal dentinário, muito maior que o cementário, é cônico e tem o menor diâmetro voltado para o ápice, se estendendo da embocadura até a junção cementodentinária (JCD). A JCD, também chamada de limite CDC (canal dentinocementário), é a região de transição onde o canal dentinário termina e o cementário começa. Teoricamente, é a região de menor constrição do canal. Porém, essa constrição apical (forame menor) geralmente não coincide com a JCD. O canal cementário é curto e bastante cônico, se estendendo da JCD até o forame apical (forame maior). O forame apical é a principal abertura do canal na região apical através do qual os tecidos da polpa e do ligamento periodontal se comunicam e por onde penetram os vasos sanguíneos. O forame apical não possui formato uniforme e, na maioria das vezes, encontra-se lateralmente à superfície da raiz (forame para-apical), em uma distância que pode variar de 0,3 a 3,5 mm do ápice radicular

É importante salientar que a maioria dos canais é curvo em sua porção apical. Assim, o conhecimento das direções mais frequentes das curvaturas apicais é relevante para evitar iatrogenias durante o preparo do SCR, como transporte do canal, degrau e perfuração. Outro conhecimento relevante é em relação à inclinação dos dentes na arcada, a qual guarda uma relação direta com o acesso coronário

Principais características anatômicas de cada elemento dentário

Primeiro molar superior

- Seu comprimento médio é de 21,5 mm

- Apresenta geralmente 3 raízes bem diferenciadas (mésio-vestibular [MV], disto-vestibular [DV] e palatina [P]) com um total de 3 (mesmo nome das raízes) ou 4 canais (MV, MV2, DV e P)

- Possui câmara pulpar com forma trapezoidal com base maior para vestibular. A raiz e o canal P são retos e apresentam maior volume, enquanto a raiz DV é cônica e reta com um único canal. A raiz MV é achatada no sentido mésio-distal, apresentando, na maioria das vezes, 2 canais, com o MV2 localizado mais para palatina dessa raiz. Um estudo multicêntrico recentemente publicado concluiu, através da Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico, que a prevalência do MV2 foi de 74%. Em muitos casos, o canal MV2 se junta ao MV, terminando em um único forame

Segundo molar superior

- Seu comprimento médio é de 21 mm

- Apresenta características similares ao 1º molar superior, possuindo geralmente 3 raízes (MV, DV e P) e 3 ou 4 canais (MV, MV2, DV e P). Porém, as raízes são mais curtas, menos divergentes e curvas, tendendo ao fusionamento. Em caso de fusão, o formato da câmara pulpar torna-se distorcido e alongado na direção vestíbulo-palatina, podendo apresentar apenas 2 canais (vestibular e palatino)

- A frequência do MV2 é menor do que no 1º molar. Seu comprimento médio é de 21 mm.

Primeiro molar inferior

- Seu comprimento médio é de 21,7 mm

- Apresenta geralmente 2 raízes (mesial e distal) e 3 canais (MV, mésio-lingual [ML] e distal [D])

- Possui câmara pulpar trapezoidal com base para mesial. Pode apresentar 2 canais distais (disto-vestibular e disto-lingual). Quando único, o canal D é ovalado no sentido vestíbulo-lingual. O canal ML é maior e mais reto que o MV; esses canais podem convergir apicalmente terminando em forame único (tipo II de Vertucci)

- A complexidade anatômica da raiz mesial é grande, podendo ter até 3 canais (MV, ML e mésio-medial). A raiz mesial pode apresentar curvatura acentuada para distal enquanto a raiz distal é mais reta. Raramente, pode haver uma 3ª raiz (5%) mais curta e com curvatura distolingual (radix entomolaris), tendo maior incidência nos povos asiáticos

Segundo molar inferior

- Seu comprimento médio é de 21 mm

- Possui características similares ao 1º molar, apresentando geralmente 2 raízes (mesial e distal) e 3 canais (MV, ML e D). As raízes são mais curtas, menos divergentes e tendem ao fusionamento

- Possui câmara pulpar trapezoidal com base para mesial

- Pode apresentar o canal em forma de C devido à união da raiz mesial com a distal

Terceiro molar superior e inferior

- Apresenta anatomia bastante variada, podendo se apresentar como um molar característico ou com uma anatomia completamente irregular

Etapas operatórias

Acesso à câmara pulpar: esta etapa se inicia com o estabelecimento de uma área de eleição, confecção de uma forma de contorno inicial e direção de trepanação. A área de eleição é o ponto escolhido para ser iniciado o desgaste do dente

Preparo da câmara pulpar: consiste na remoção de todo restante da parede do teto e no preparo das paredes laterais da câmara pulpar. Para essa manobra, podem ser utilizadas brocas esféricas e tronco-cônicas diamantadas de pontas inativas (Endo Z ou 3082)

Forma de conveniência: é realizada com a intenção de dar uma conformidade à cavidade pulpar e facilitar outros procedimentos operatórios. Essa etapa visa:

- Facilitar o franco acesso dos instrumentos endodônticos ao canal radicular

- Possibilitar a visualização e dar linhas diretas às paredes da cavidade pulpar em direção às entradas dos canais (acesso direto e reto aos canais)

- Permitir que a cavidade adquira paredes lisas e planas, para favorecer a visualização adequada dos orifícios de entrada dos canais radiculares

- Simplificar todas as manobras operatórias de instrumentação e de obturação dos canais radiculares

Acesso coronário dos grupos dentais

Molares superiores

- Área de eleição: na superfície oclusal, no centro da fossa mesial

- Direção de trepanação: vertical, paralela ao longo eixo do dente

- Forma de contorno inicial: triangular com a base do triângulo voltada para vestibular em virtude das 2 raízes vestibulares (MV e DV)

- Forma de conveniência (configuração final da câmara pulpar): remoção completa do teto e preparo das paredes laterais da câmara pulpar, mantendo a forma triangular com base para vestibular (Figura 1)

Figura 1. Esquema de acesso de um molar superior com 4 canais (Fonte: Endodontia: Biologia e Técnica. Lopes & Siqueira Jr.)

Molares inferiores

- Área de eleição: área central da superfície oclusal, junto à fossa central

- Direção de trepanação: vertical, paralela ao longo eixo do dente

- Forma de contorno inicial: triangular, irregular ou trapezoidal, por causa da presença de dois canais na raiz distal

- Forma de conveniência (configuração final da câmara pulpar): trapezoidal, com base voltada para mesial, em virtude da presença de 2 canais nessa raiz ou retangular, quando o elemento dentário apresentar 4 canais. Tenta-se explorar a entrada dos canais radiculares e realiza-se desgaste compensatório, principalmente na parede mesial da câmara pulpar, para facilitar a penetração nos orifícios de entrada dos canais radiculares. Essa manobra visa proporcionar acesso direto e reto aos canais radiculares (Figura 2)

Figura 2. Esquema de acesso de um molar inferior (Fonte: Endodontia: Biologia e Técnica. Lopes & Siqueira Jr.)