ENDO 2 - Traumatismo Dental

Aula 6

Uma lesão traumática no dente resulta em dano a muitas estruturas dentárias e perirradiculares. Portanto, o tratamento e a consequência destas lesões são multifatoriais. Embora o trauma possa ocorrer em qualquer idade, a maioria dos traumas dentários ocorre na faixa etária de 8 a 12 anos, devido a quedas e acidentes na escola ou em casa. Meninos são mais comumente afetados do que meninas, na proporção 1,5:1. Os traumas ocorrem, principalmente, na região anterior da boca, afetando mais a maxila do que a mandíbula. O dente mais vulnerável é o incisivo central superior, seguido pelo lateral superior e pelos incisivos inferiores. Traumas graves, como decorrentes de acidentes automobilísticos, podem afetar qualquer dente e ocorrem em qualquer faixa etária.

Exame e diagnóstico

A visita de emergência geralmente consiste de um paciente ou responsável estressado se deparando com um clínico assoberbado. É um desafio do clínico acalmar o paciente e os pais e levar o tempo necessário para conduzir uma avaliação das injúrias do paciente. Sem esse controle, algumas injúrias podem ser facilmente negligenciadas pela urgência do momento. O clínico deverá verificar se há ferimentos na cabeça e no pescoço, se o paciente se comunica de modo coerente, se existe dor de cabeça persistente, tontura, sonolência ou vômitos desde o acidente. Nos casos positivos, o paciente deverá encaminhar o paciente a um serviço de emergência médica. O exame dos pacientes com traumatismo dentário deve incluir o seguinte: história (queixa principal, história da doença atual e histórico médico) e exame clínico.

- História: informações importantes a respeito dos danos traumáticos devem ser obtidas rapidamente. Quando, como e onde ocorreu o acidente são significativos.

- Queixa principal: a queixa principal é simplesmente um relato do paciente com suas próprias palavras sobre o problema atual. Quando os pacientes relatarem que “o dente não está se encaixando” o clínico deve considerar possíveis deslocamentos ou fraturas ósseas. Dor que ocorre somente quando o paciente trinca ou mastiga pode indicar fraturas coronárias.

- História da doença atual: para obter a história da doença atual o dentista pode perguntar questões específicas, tais como: quando, como e onde o traumatismo ocorreu? Você já sofreu algum outro traumatismo anteriormente? Que problemas você tem agora com o seu dente?

- História médica: histórico médico é importante para verificação de possíveis patologias sistêmicas que afetam o tratamento, para a verificação de alergia a medicações e para verificação de necessidade de imunização contra o tétano.

Exame clínico

Os lábios, tecidos moles orais e o esqueleto facial devem ser examinados, bem como os dentes e as estruturas de suporte. O objetivo da avaliação dos tecidos moles é determinar a extensão do dano tecidual e identificar e remover objetos estranhos das feridas. O esqueleto facial deve ser avaliado para possíveis fraturas dos maxilares e do processo alveolar. O exame dos dentes e dos tecidos de suporte deve fornecer informações sobre danos sofridos pelos tecidos dentários duros, polpa, ligamento periodontal e alvéolos. Os dentes devem ser examinados (suavemente) quanto a mobilidade, notando se os dentes adjacentes também se movem quando um ou mais dentes são movidos (indicando fratura alveolar). A ausência de mobilidade normal pode indicar anquilose ou “travamento” do dente no osso, como em casos de intrusão e luxações. Exposições pulpares e alterações de coloração devem ser também observadas. O estado da polpa pode ser determinado pelos sintomas, história e testes clínicos. Os testes pulpares indicam na verdade a função nervosa da polpa e não tem a capacidade de indicar a presença ou a ausência de comprometimento da circulação sanguínea pulpar. Admite-se que logo após um trauma, a capacidade de condução das terminações nervosas ou dos receptores sensoriais encontra-se suficientemente desordenada para inibir o impulso nervoso estimulado pelos testes. Isso torna o dente traumatizado extremamente vulnerável a interpretações falso-negativas. As lesões nas estruturas de suporte dos dentes podem resultar em edema e sangramento no ligamento periodontal e os dentes podem estar sensíveis à percussão e palpação.

Exame radiográfico

Quando o exame visual está completo e todos os achados anormais foram registrados, devem ser realizadas radiografias das áreas traumatizadas. As radiografias podem revelar fraturas ósseas e dentárias e o estado de desenvolvimento radicular. Fraturas dentárias horizontais passam despercebidas na maioria das vezes em virtude do ângulo convencional não evidenciar irregularidades que não sejam paralelas ao feixe de raios X. Dessa forma, múltiplas exposições devem ser realizadas a fim de assegurar completa visualização e o diagnóstico do traumatismo. Deve-se atenção especial ao exame radiográfico nos casos de trauma: espessamento do ligamento periodontal, grau de fechamento apical, proximidade da fratura.

Traumatismos específicos

- Fraturas ou trincas de esmalte: é uma fratura incompleta ou rachadura do esmalte sem grande perda de estrutura dentária. Esta condição não representa um perigo à polpa, tendo um prognóstico favorável, desde que o trauma que produziu a fratura não tenha luxado o dente causando uma lesão nos tecidos de suporte. Nesses casos, as recomendações da seção de Traumatismos por Luxação deverão ser seguidas. Polimento e alisamento das bordas irregulares e restauração da estrutura dentária perdida podem ser necessários. Um acompanhamento de 3, 6 e 12 meses e a seguir um acompanhamento anual deve ser realizado. As complicações nesses casos são extremamente raras.

- Fraturas coronárias sem exposição pulpar: são fraturas que envolvem esmalte e dentina, sem exposição pulpar. Conhecidas também como fraturas não-complicadas. É um incidente muito comum representando cerca de 35% de todos os casos de trauma dental. São associadas a dor intensa (em decorrência da exposição dentinária), mas nem sempre requerem tratamento de emergência. O prognóstico é favorável, desde que o trauma que produziu a fratura não tenha luxado o dente causando uma lesão nos tecidos de suporte. Se não tratada, a área exposta pode servir de passagem de microorganismos e seus produtos para a polpa. O tratamento consiste na restauração da estrutura dentária com resina composta ou pela colagem do fragmento fraturado. Uma base de hidróxido de cálcio pode ser utilizada para a proteção pulpar. Um acompanhamento de 3, 6 e 12 meses e a seguir um acompanhamento anual deve ser realizado. O prognóstico para esses casos é extremamente bom com mínimas complicações pulpares.

- Fraturas coronárias com exposição pulpar: são fraturas que envolvem o esmalte, a dentina e a polpa. Conhecidas também como fraturas coronárias complicadas. A extensão da fratura, o estágio de desenvolvimento radicular, o período de tempo decorrido desde o traumatismo, a presença de lesão periodontal concomitante e o plano de tratamento restaurador são importantes fatores a serem considerados. Uma fratura que envolve a polpa, se não for tratada, sempre irá resultar em necrose pulpar. Uma pequena fratura pode levar à terapia pulpar vital e ser restaurada por uma técnica adesiva com compósito. Uma fratura extensa pode exigir tratamento endodôntico e uma coroa apoiada em pino ou núcleo. Dentes imaturos têm paredes radiculares finas e um tratamento endodôntico dificultado, dessa forma todos os recursos devem ser aplicados para preservar a polpa e permitir que a raiz continue a se desenvolver. Já a remoção da polpa em um dente maduro não é tão significativa uma vez que apresenta altos índices de sucesso. No entanto, é possível realizar pulpotomia nos dentes maduros. Além disso, o período de tempo decorrido entre o traumatismo e a consulta pode afetar a saúde pulpar. Quanto mais rápido um dente é tratado, melhor é o prognóstico para preservação da polpa. Com o passar do tempo diminui a chance de sucesso de manutenção de uma polpa saudável. Os dentes com fraturas coronárias e exposição pulpar podem ser tratados com capeamento pulpar ou com pulpotomia parcial ou pulpotomia total, sempre que os dentes apresentarem polpa vital. Nos casos no qual a polpa não se encontra vital, os tratamentos indicados são a apicificação ou a revascularização (nos casos de dentes imaturos) e o tratamento endodôntico convencional (no caso de dentes com o ápice completamente desenvolvidos).

- Fraturas coronorradiculares: são fraturas normalmente oblíquas e envolvem a coroa e a raiz. Se assemelham a fraturas coronárias, mas são mais extensas e sérias porque incluem a raiz. Em oposição a outros traumatismos nos quais os dentes posteriores são raramente envolvidos, as fraturas coronorradiculares frequentemente incluem pré-molares e molares. O risco é aumentado, principalmente nos dentes posteriores, quando um forte golpe no queixo é gerado. O plano de tratamento envolve a necessidade de se realizar o tratamento endodôntico e como será realizada a reabilitação do dente. Quando a fratura subgengival está em um nível abaixo da margem da restauração a ser estabelecida é necessário realizar extrusão dentária, gengivoplastia ou alveoloplastia. Ou seja, esse tipo de fratura é tratado da mesma forma que as fraturas coronárias não-complicadas e complicadas, no entanto se faz necessário uma complementação por meio de um tratamento periodontal para as lesões do tecido gengival.

- Fraturas radiculares: são fraturas que envolvem cemento, dentina e a polpa. Essas lesões não ocorrem frequentemente e podem ser difíceis de ser identificadas. Só é visualizada radiograficamente quando o feixe de raio X passa através da linha de fratura. Dessa forma, diversas angulações são aplicadas com o intuito de se observar uma fratura, sempre que se lida com um dente suspeito. Clinicamente, as fraturas radiculares podem se apresentar como dentes com mobilidade ou deslocados, com dor à oclusão. Os sintomas são geralmente moderados. Se o paciente não tem mobilidade e deslocamento, o mesmo pode não ter queixa e não procurar o atendimento. Quanto mais cervical for a fratura, maior é a mobilidade e o deslocamento, e maior a chance de necrose pulpar desse segmento, se não for tratado de forma adequada. A contenção é indicada nas fraturas radiculares nos terços cervical e médio. Fraturas no terço apical podem não requerer nenhum tipo de tratamento. O tratamento de emergência envolve o reposicionamento dos segmentos o mais próximo possível e esplintagem por 2-4 semanas, a não ser que a fratura esteja localizada ao nível da crista óssea alveolar; em tais casos, um período maior de tempo pode ser necessário. As fraturas são frequentemente caracterizadas pelo desenvolvimento de obliteração cálcica em um (geralmente o coronário) ou em ambos os segmentos. A maioria das fraturas radiculares se recupera espontaneamente ou após a realização da contenção. No entanto, sempre que a lesão (oriunda de uma necrose pulpar) é evidente, o tratamento endodôntico deve ser realizado. Na maioria dos casos esse tratamento é limitado ao segmento coronário, até a linha da fratura. A polpa do segmento apical, com frequência, permanece vital. O controle deverá ser realizado em 3, 6, 12 meses e depois anualmente. O prognóstico depende de: o grau de deslocamento do fragmento, do grau de mobilidade do fragmento coronário, da rapidez no tratamento e da maturidade do dente (dentes imaturos têm melhor prognóstico).

Traumatismos por luxação

Traumas por luxação envolvem trauma às estruturas de suporte dos dentes e afetam frequentemente os suprimentos nervosos e sanguíneos pulpares. A causa é geralmente um impacto súbito, como um golpe ou um impacto de um objeto rígido durante uma queda. Quanto mais grave a luxação, maiores são os danos ao periodonto e à polpa dentária. Os vários tipos de luxação compreendem as mais comuns lesões traumáticas (entre 30-40%). Os traumas por luxação são classificados em:

- Concussão: o dente apresenta-se sensível à percussão. Não existe mobilidade aumentada e o dente não se desloca. O diagnóstico é fechado através da história recente de trauma e da dor à percussão. A polpa pode responder normalmente aos testes e nenhum achado radiográfico é encontrado. Como o traumatismo é menos grave, o suprimento sanguíneo pode retornar ao normal mais facilmente. O dente deve ser acompanhado a longo prazo (3 semanas, 3, 6 e 12 meses e depois anual) e, caso seja constatada a necrose pulpar, o tratamento endodôntico deve ser realizado.

- Subluxação: os dentes são sensíveis à percussão e apresentam mobilidade aumentada. Frequentemente, observa-se sangramento sulcular, indicando dano aos vasos e rompimento do ligamento periodontal. A polpa pode responder normalmente aos testes e nenhum achado radiográfico é encontrado. Sempre que a mobilidade for acentuada, deve ser realizada uma contenção por um período de 1 a 2 semanas. Os dentes também tendem a manter ou recuperar a resposta pulpar, mas com menor previsibilidade do que nos casos de concussão. O dente deve ser acompanhado a longo prazo e, caso seja constatada a necrose pulpar, o tratamento endodôntico deve ser realizado.

- Luxação extrusiva: os dentes são parcialmente deslocados do alvéolo em relação ao longo eixo da raiz. Apresenta um grande aumento da mobilidade e as radiografias mostram deslocamento. A polpa geralmente não responde aos testes. Os dentes que sofreram esse tipo de lesão devem ser reposicionados e uma contenção deve ser realizada por um período de 2 semanas. Luxações que envolvem fratura óssea devem ser contidas por 4 semanas. O dente deve ser acompanhado a longo prazo e o tratamento endodôntico deve ser realizado.

- Luxação lateral: os dentes podem estar deslocados lingual, bucal, mesial ou distalmente. Se o ápice se deslocou dentro do osso alveolar circundante, o dente pode estar completamente firme, indicando que a ponta da raiz foi forçada para dentro do osso alveolar. A polpa geralmente não responde aos testes, mas o dente pode ser extremamente sensível à percussão. Os dentes que sofreram esse tipo de lesão devem ser reposicionados e uma contenção deve ser realizada por um período de 2 semanas. Luxações que envolvem fratura óssea devem ser contidas por 4 semanas. O dente deve ser acompanhado a longo prazo e, caso seja constatada a necrose pulpar, o tratamento endodôntico deve ser realizado. Dentes com ápice incompleto têm grandes chances de manutenção da vitalidade pulpar ou revascularização. Um acompanhamento cuidadoso deve ser realizado e no primeiro sinal de reabsorção o dente deve ser tratado endodonticamente.

- Luxação intrusiva: esses dentes são forçados para o alvéolo na direção apical, algumas vezes a ponto de ficarem submersos e invisíveis. Eles não apresentam mobilidade, lembrando a anquilose. A polpa geralmente não responde aos testes. O tratamento dessas injúrias está ligado ao desenvolvimento radicular. Se o dente não está completamente formado, ele pode se reposicionar espontaneamente. Se ele está completamente desenvolvido, a extrusão ativa será necessária logo após o trauma, podendo ser ortodôntica ou cirúrgica. O tratamento endodôntico é indicado, exceto nos dentes com raízes imaturas, em que a polpa pode se revascularizar. As luxações resultam em danos às estruturas periodontais e também ao suprimento neurovascular apical da polpa, resultando em alterações transitórias ou permanentes na vitalidade do dente. Em todos os casos, um acompanhamento por um período de três semanas, 3, 6 e 12 meses e anual até 5 anos deverá ser realizado. Sempre que for constatada uma necrose pulpar, o tratamento endodôntico deverá ser realizado. Outras complicações dessas lesões são a obliteração do canal radicular e as reabsorções radiculares.

- Avulsão: essa lesão é caracterizada por um completo deslocamento do dente para fora do alvéolo dentário. Os incisivos centrais superiores são os mais frequentemente afetados na dentição permanente. Acidentes esportivos e automobilísticos estão entre as causas mais frequentes. A faixa etária mais envolvida encontra-se entre 7 a 10 anos. Se o dente é reposicionado logo após a avulsão (reimplante imediato), o ligamento periodontal tem uma boa chance de se recuperar. O tempo de permanência extra-alveolar e o meio de estocagem utilizado são os fatores críticos principais no sucesso do reimplante. É importante preservar as células do ligamento periodontal e as fibras de inserção à superfície radicular, mantendo a raiz úmida e minimizando a manipulação da mesma. O objetivo do tratamento é evitar ou minimizar os efeitos das duas principais complicações do dente avulsionado: dano à inserção e infecção pulpar. O dano à inserção não pode ser evitado, o tratamento é direcionado portanto para o controle/redução desses danos a fim de melhorar o prognóstico do caso. Em relação ao tratamento, três situações envolvendo a avulsão podem ocorrer: (1) o reimplante imediato; (2) o paciente procurar um consultório com um dente avulsionado que esteve fora do alvéolo por 1 hora e foi armazenado em meio de estocagem adequado; e (3) o dente está fora do alvéolo por mais de 1 hora e não foi mantido em meio adequado.

Reimplante imediato: o prognóstico é melhor para o reimplante imediato. Muitos indivíduos estão cientes desse procedimento de emergência e podem reimplantar o dente. Alguns podem solicitar orientação por telefone. O procedimento usado para o reimplante imediato consiste em lavar o dente em água corrente fria (10 segundos), não esfregar a raiz, reposicionar o dente usando pressão suave, segurar o dente na posição e procurar os cuidados odontológicos imediatamente. Quando o paciente chegar ao consultório, o reimplante deve ser examinado clínica e radiograficamente.

Reimplante dentro de 1 hora de avulsão (dente com o ápice fechado): se o reimplante não é possível no local do acidente, a pessoa que sofreu o traumatismo deve procurar um consultório e transportar o dente em meio adequado. O melhor meio disponível para conservação e transporte é a solução salina de Hanks. No entanto, essa solução é raramente encontrada nos locais do acidente. Outros meios para conservação que podem ser utilizados são o leite comum, o leite de soja, a saliva e a clara de ovo. A água não é indicada para conservação devido a sua hipotonicidade. Quando o paciente chegar, o tratamento deverá consistir em: armazenar o dente em solução indicada; radiografar a área; irrigar e limpar o alvéolo e o dente com soro estéril; segurar o dente com o auxílio de um fórceps (não se deve tocar a raiz do dente); inserir o dente no alvéolo; estabilizar o dente por duas semanas com contenção flexível; administrar antibiótico; e realizar do tratamento endodôntico uma semana após a colocação da contenção.

Reimplante dentro de 1 hora de avulsão (dente com o ápice aberto): quando o paciente chega, o tratamento consiste em: armazenar o dente em solução indicada; radiografar a área; irrigar e limpar o alvéolo; cobrir o dente com minociclina ou doxiciclina; segurar o dente com o auxílio de um fórceps (não se deve tocar a raiz do dente); inserir o dente no alvéolo; estabilizar o dente por duas semanas com contenção flexível; administrar antibiótico. No caso de dentes com o ápice aberto é possível que haja a revascularização. Dessa forma, é indicado que seja realizado o acompanhamento do mesmo. Nos primeiros sinais de necrose, um tratamento buscando a apicificação deverá ser estabelecido.

Reimplante com mais de 1 hora de avulsão (dente com o ápice fechado): se o dente permaneceu por mais de uma hora fora do alvéolo, as células do ligamento periodontal não sobreviverão. A reabsorção por substituição será provavelmente a sequela esperada após o reimplante. Dessa forma, os esforços antes do reimplante incluem o tratamento da superfície radicular com fluoreto para retardar o processo de reabsorção. O tratamento consiste em: exame clínico e radiográfico da área de avulsão; remoção de debris e tecidos moles da raiz; submersão em fluoreto de sódio a 2% por 5 a 20 minutos; tratamento endodôntico do dente na mão; reimplante; e contenção por 4 semanas.

Reimplante com mais de 1 hora de avulsão (dente com o ápice aberto): não é recomendável o reimplante desses dentes. No entanto, se o reimplante for desejado, o tratamento poderá ser o mesmo explicitado acima.

Em todos os casos deve ser utilizada uma técnica de contenção que permita o movimento fisiológico do dente durante a cicatrização e que esteja em posição por um período mínimo de tempo, o que resulta em uma incidência diminuída de anquilose dentoalveolar. A contenção semi-rígida (fisiológica) por 7 a 10 dias é recomendada. A reabsorção radicular externa é uma ocorrência frequente em dentes avulsionados que foram reimplantados, principalmente nos casos no qual o reimplante foi realizado com mais de uma hora de avulsão. Em relação ao controle, o mesmo deve ser feito 2 vezes por ano durante 5 anos e anualmente por tempo indeterminado. As complicações tardias são comuns como uma reabsorção por substituição.